Anmeldeformular Alters- und Pflegeheim EICHE

Anmeldung	vorsorglich	dringend
Name
Vorname
Aktuelle Adresse
Telefonnummer(n)
Geburtsdatum	Geburtsort
Zivilstand	ledig	verheiratet	geschieden
verwitwet seit:
Name/Vorname Ehegatten/Ehegattin
Nächste Angehörige Name, Adresse, Telefonnummer, Verwandtschafts- oder Beziehungsgrad
Rechnungsadresse Name, Adresse
Allfällige gesetzliche Vertretung Name, Adresse, Telefonnummer
Kontaktperson / Korrespondenz-adresse Name, Adresse, Telefonnummer, Verwandtschafts- oder Beziehungsgrad
Krankenkasse / Mitgliednummer Agentur, Adresse
Hausarzt Name, Adresse, Telefonnummer

Patientenverfügung / Vorsorgeauftrag
Patientenverfügung vorhanden:	Ja Nein
Vorsorgeauftrag vorhanden:	Ja Nein
Grund für die Anmeldung mit kurzer Schilderung der aktuellen Situation

Vollmacht

Die verantwortlichen Mitarbeitenden der SEEBURG sind hiermit ausdrücklich ermächtigt, die zur Erfüllung ihres Auftrages notwendigen Unterlagen (Berichte, Arztzeugnisse, Gutachten etc.) bei den zuständigen Stellen zur Einsichtnahme anzufordern und einzusehen. Ausserdem wird die zuständige IV-Stelle bzw. Ausgleichskasse zur Auskunftserteilung gegenüber den oben genannten Personen ermächtigt.

Die betroffene Person bzw. die Angehörigen bescheinigen, dass die Angaben mit den amtlichen Ausweisen übereinstimmen und sie sich mit der Anmeldung für ein Zimmer im Alters- und Pflegeheim EICHE einverstanden erklären:

Datum	___________________________________________________

Unterschrift Antragsteller/

Antragstellerin	___________________________________________________

Unterschrift Vertreter /

Vertreterin	___________________________________________________

Bitte senden Sie den ausgefüllten Frageboten an folgende Adresse:

SEEBURG

Jennifer Sonderegger

Untere Bönigstrasse 35

3800 Interlaken

Oder per Mail an eiche@seeburg.ch