Foto Interessenten-Fragebogen Wohnen

Geschätzte Interessentin, geschätzter Interessent

Wir bitten Sie, uns diesen Fragebogen ausgefüllt zurückzusenden, damit wir Ihre Bewerbung für einen Wohnplatz weiterbearbeiten können. Falls uns ein Aufenthalt in unserer Institution sinnvoll erscheint, werden wir Sie als nächstes zu einem Aufnahmegespräch oder zu Probetagen einladen. Vielen Dank!

Name:	Vorname:

Strasse:	PLZ / Ort:

Geb. Datum:	Tel. Nr.:

Zivilstand:	Kinder:

Nationalität:	Religion:

Wohnsitz-

gemeinde:

Erlernter Beruf:

Derzeitige

Beschäftigung:

Arbeitgeber:

Beziehen Sie eine IV-Rente?	Ja	Nein

Wie haben Sie vom Angebot der Seeburg erfahren?

Welche Umstände bereiten Ihnen im Moment Mühe?

Bisherige Behandlungen oder Beratungen:

Klinik / Spital

Name:	Adresse:

Aufenthalt von:	bis:

Name:	Adresse:

Aufenthalt von:	bis:

Arzt / Hausarzt

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Beratungsstelle

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Psychotherapie / Psychiater

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Name:	Adresse:

Zeitraum von:	bis:

Sonstige

Was waren die positiven Ergebnisse aus diesen Konsultationen?

Hatten Sie in Zusammenhang mit den oben aufgeführten Konsultationen mit gewissen Dingen Mühe?

Sind Sie zurzeit noch in Behandlung?	Nein	Ja

Wenn ja, wo?

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?	Nein	Ja

Wenn ja, welche?

Seit wann?

Hatten Sie Kontakt mit Drogen?	Nein	Ja

Wenn ja, welche?

Verabreichung:

Dosis:

Bis wann?

Rauchen Sie?	Nein	Ja

Wenn ja, wie viel?

(pro Tag)

Konsumieren Sie Alkohol?	Nein	Ja

Wenn ja, wie viel?

(pro Tag)

Sind Sie HIV-Positiv?	Nein	Ja

Wenn ja, Datum

letzter Test:

Familie

Vater	Alter:	verheiratet	geschieden	verstorben

Heutige Beziehung zum Vater:

Mutter	Alter:	verheiratet	geschieden	verstorben

Heutige Beziehung zur Mutter:

Geschwister:

Sie selber sind an Stelle in der Geschwister-Reihe.

Leben Sie zurzeit mit anderen Menschen in einem Haushalt?	Nein	Ja

Wenn ja, mit wem?

Name:	Alter:	Beziehung:

Gehören Sie einer Kirche oder christlichen Gemeinde an?	Nein	Ja

Wenn ja, welcher?

Beistand	FU	Massnahmenvollzug	Obhut / E-Sorge

Vorname:	Name:	Tel. Nr.:

Strasse:	PLZ / Ort:

Bitte beschreiben Sie kurz, warum Sie sich für einen Aufenthalt in der Seeburg bewerben und was Sie für Erwartungen an die Institution haben.

Eintritt möglich ab:

Beabsichtigte Finanzierung:

Vorgesehene Aufenthaltsdauer:

Nennen Sie uns bitte zwei Referenzadressen von Personen, die Sie und Ihre momentane Situation kennen (z.B. behandelnder Arzt, Psychiater):

Name	Name

Vorname	Vorname

Strasse	Strasse

PLZ / Ort	PLZ / Ort

Tel. Nr.	Tel. Nr.

Sie sind bereit, diese Personen für Auskünfte, welche wir für einen sinnvollen Aufnahme-entscheid in unsere Institution voraussetzen müssen, von ihrer eventuellen Schweigepflicht zu entbinden?

Ja	Nein

Anmerkungen / Fragen:

Haben Sie sich gleichzeitig bei einer anderen Institution beworben?	Ja	Nein

Wenn ja, bei welcher?

Datum:	Unterschrift:

Bitte senden Sie den ausgefüllten Frageboten zusammen mit einem aktuellen Foto an folgende Adresse:

Vertraulich

SEEBURG

Leitung Wohnen

Untere Bönigstrasse 35

3800 Interlaken