Anmeldeformular Alter- und Pflegeheim EICHE

Eingehende Anfrage

Mündlich	Schriftlich	Eingangsdatum

Vorsorglich	Dringlich

Daueraufenthalt	Temporär-Aufenthalt	Ferienbett	von	bis

Anmeldung durch:

Privat	Institution	Name	Tel

Personalien

Name	Vorname

Wohnadresse	PLZ, Ort

Geburtsdatum	Telefon/Mobile	__________________

Angaben zur Person

Anmeldegrund, Schilderung der aktuellen Situation

Kontaktpersonen	Nächste Angehörige, Bezugsperson Name, Vorname Wohnadresse PLZ, Ort Telefon/Mobile Beziehungsgrad Allfällige gesetzliche Vertretung Name, Vorname Wohnadresse PLZ, Ort Telefon/Mobile Funktion

Finanzierung

Finanzielle Situation	Ergänzungsleistungen ja nein beantragt EL-Berechtigten empfehlen wir einen Antrag an die zuständige Ausgleichskasse zu stellen, damit die Auszahlung der Ergänzungs-leistungen direkt an die Institution überwiesen werden kann. Kontaktperson für finanzielle Rückfragen Name, Vorname Wohnadresse PLZ, Ort Telefon/Mobile

Einverständnis

Depot

Neu eintretende Bewohnende haben eine Depotzahlung von CHF 5‘000.00 zu leisten.

Der Betrag wir nach Eintritt separat in Rechnung gestellt. Sollte die Finanzierung in begründeten Fällen nicht möglich sein, kann mit der Leitung Finanzen nach einer geeigneten Lösung gesucht werden. Ausgeschlossen von der Depotgebühr sind Ferien- oder Temporär-Aufenthalte von maximal zwei Wochen.

Vollmacht

Die verantwortlichen Mitarbeitenden der SEEBURG sind hiermit ausdrücklich ermächtigt, die zur Erfüllung ihres Auftrages notwendigen Unterlagen (Berichte, Arztzeugnisse, Gutachten etc.) bei den zuständigen Stellen zur Einsichtnahme anzufordern und einzusehen. Ausserdem wird die zuständige IV-Stelle bzw. Ausgleichskasse zur Auskunftserteilung gegenüber den oben genannten Personen ermächtigt.

Entbindung Schweigepflicht

Sie entbinden das Alters- und Pflegeheim EICHE von der Schweigepflicht gegenüber den auf diesem Anmeldeformular angegebenen Kontaktpersonen, damit eine bestmögliche Pflege, Betreuung und administrative Bearbeitung gewährlistet werden kann.

Die betroffene Person bzw. die Angehörigen bescheinigen, dass die Angaben mit den amtlichen Ausweisen übereinstimmen und sie sich mit der Anmeldung für ein Zimmer im Alters- und Pflegeheim EICHE einverstanden erklären:

,

Ort, Datum

Unterschrift Bewohnerin / Bewohner

Unterschrift bevollmächtigte/r Vertreterin / Vertreter

Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an folgende Adresse:

Alters- und Pflegeheim EICHE, Schulgässli 51A, 3812 Wilderswil

oder per Mail an eiche@seeburg.ch